Chi tiết mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình từ ngày 1/7/2025

Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 chính thức có hiệu lực từ 01/7/2025 sẽ thay đổi quy định về mức đóng BHYT hộ gia đình từ thời điểm này.

Theo khoản 11 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định mức đóng đối với nhóm tự đóng bảo hiểm y tế, bao gồm thành viên hộ gia đình thì mức tối đa bằng 6% mức tham chiếu.

Cụ thể, đối với thành viên hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình trong năm tài chính thì được giảm trừ mức đóng như sau:

– Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức tham chiếu;

– Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

– Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Mức tham chiếu đóng BHYT là mức tiền dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế, và mức tham chiếu là do Chính phủ quyết định.

Có nghĩa, thay vì căn cứ vào mức lương cơ sở để tính đóng bảo hiểm y tế như hiện nay thì từ 01/7/2025, Chính phủ sẽ căn cứ vào mức tham chiếu.

Về mức tham chiếu áp dụng khi Luật có hiệu lực, tại khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 quy định chuyển tiếp:

Mức tham chiếu quy định tại Luật Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 áp dụng theo mức lương cơ sở. Trường hợp chính sách tiền lương có thay đổi, Chính phủ quyết định mức tham chiếu cụ thể.

Theo Nghị quyết 159/2024/QH15 về dự toán ngân sách Nhà nước năm 2025, mức lương cơ sở vẫn ở mức 2,34 triệu đồng/tháng. Do vậy, mức tham chiếu áp dụng từ khi Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 có hiệu lực từ 01/7/2025 cũng ở mức 2,34 triệu đồng.

Còn theo quy định hiện hành tại điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT hộ gia đình hằng tháng căn cứ theo mức lương cơ sở (2,34 triệu đồng/tháng). Theo đó:

– Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

– Người thứ hai, thứ ba, thứ tư lần lượt có mức đóng bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.

– Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Do đó, mức đóng BHYT tối đa theo hộ gia đình từ 01/7/2025 thay đổi như sau:

Như vậy, từ 01/7/2025, thay đổi căn cứ đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình (mức tham chiếu thay cho mức lương cơ sở) và tăng mức đóng tối đa của từng thành viên trong hộ gia đình.

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những ai?

Theo Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 104/2022/NĐ-CP nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm:

(1) Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký thường trú, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, gồm:

(1.1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

(1.2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

(1.3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

(1.4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

(1.5) Nhóm do người sử dụng lao động đóng

(2) Những người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tạm trú, trừ đối tượng (1.1), (1.2), (1.3), (1.4), (1.5) và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại (1).

(3) Các đối tượng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

– Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

– Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng (1.1), (1.2), (1.3), (1.4), (1.5) nêu trên mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2024: Chính sách BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi từ 01/7/2025?

Căn cứ điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm: trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân – dân y, phòng khám quân – dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 của Luật này;

[…]

Tại khoản 9 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được bổ sung bởi khoản 1 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 bổ sung quy định về mức tham chiếu như sau:

Điều 2. Giải thích từ ngữ

[…]

9. Mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Luật này.

[…]

Căn cứ Điều 3 Nghị định 73/2024/NĐ-CP quy định như sau:

Điều 3. Mức lương cơ sở

1. Mức lương cơ sở dùng làm căn cứ:

a) Tính mức lương trong các bảng lương, mức phụ cấp và thực hiện các chế độ khác theo quy định của pháp luật đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này;

b) Tính mức hoạt động phí, sinh hoạt phí theo quy định của pháp luật;

c) Tính các khoản trích và các chế độ được hưởng theo mức lương cơ sở.

2. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2024, mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng/tháng.

[…]

Như vậy căn cứ quy định trên thì chính sách BHYT 5 năm liên tục sẽ thay đổi từ ngày 01/7/2025. Theo đó thì người khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế muốn được hưởng BHYT 100% 5 năm liên tục cần phải đáp ứng điều kiện về thời gian và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cụ thể như sau:

– Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

– Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu là 14,04 triệu đồng/tháng.

Bên cạnh đó, còn phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp sau đây hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp:

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

𝐌𝐊𝐋𝐀𝐖
 𝟙𝟟𝟟 𝕋𝕣𝕦̛𝕟𝕘 ℕ𝕦̛̃ 𝕍𝕦̛𝕠̛𝕟𝕘, 𝔻𝕒 ℕ𝕒𝕟𝕘, 𝕍𝕚𝕖𝕥𝕟𝕒𝕞
 +̲8̲4̲ ̲7̲7̲ ̲3̲1̲1̲ ̲2̲2̲3̲3̲
 lawmk.minhkhanh@gmail.com / mklawdn@gmail.com
 𝒎𝒌𝒍𝒂𝒘.𝒄𝒐𝒎.𝒗𝒏